Dual Diagnosis: Diagnose og Treatment

I denne sammenheng dobbeltdiagnose refererer til de som har nonnicotine rusmisbruk eller avhengighet i tillegg til en annen akse I eller akse II lidelse. Mens statistikken varierer mye, oppstår dobbeltdiagnose ofte i alvorlig psykisk syke, som forekommer med en prevalens på ca en tredjedel i psykiatriske inneliggende pasienter. I poliklinisk befolkningen er forekomsten av rusmisbruk også mye høyere enn i den generelle befolkningen.

Etiologi:

Enkelt sagt, folk misbruker stoffer for å enten føle seg bra f.eks “ få høy &" ;, eller å føle seg bedre, f.eks å selvmedisinere. Mens de fleste mennesker liker følelsen god, dobbeltdiagnose pasienter er generelt selv medisinering også.

Selv medisinering kan være for emosjonell smerte f.eks angst, uro, lav selvfølelse, depresjon og negative symptomer, eller fysisk smerte.

Når selvmedisinering blir mer skadelig enn gunstig, har personen sannsynligvis et problem med rusmisbruk eller kjemisk avhengighet.

Diagnose:

På grunn av den høye forekomsten av rusmisbruk og kjemisk avhengighet, og fordi aktive rusmisbrukere er en mye høyere risiko for å begå selvmord og drap eller være ildfast til behandling, diagnostisering av Disse lidelser er meget viktig. Forekomsten av selvmord i rusmisbrukere er 3-4 ganger høyere enn i befolkningen generelt, og enda høyere i deprimerte pasienter. Ved alvorlig mental sykdom, som er sett på schizofreni og bipolar lidelse, kan forekomsten av dobbeltdiagnose være større enn 50%. Selv om du ikke tror denne statistikken, gitt de potensielt alvorlige konsekvenser hvis ikke dødelig konsekvens av ikke å gjøre diagnosen, er det sannsynligvis tryggere å anta at dobbeltdiagnose er regelen snarere enn unntaket.

Overføring og motoverføring i diagnose:

Mens mange psykiater ser betydningen av å ta en god rus historie for psykiatri boards, i praksis, mange psykiatere forlater ta en god rus historie ut av deres rutine praksis. Som endetarms eksamen gjøres av noen leger som spør “ du skjønner &'; t vil at jeg skal stikke fingeren opp bak gjør du? Og så registrerer endetarms eksamen som blir nektet, er seriøs forespørsel om rusmisbruk ofte neglisjert av psykiater på grunn av kontra overføring og overføring.

psykiater ønsker å unngå konflikt og bli likt av pasienten og pasienten ønsker å unngå smerte og bli likt av psykiateren. Derfor er det viktig at psykiateren spørre om rusmisbruk historie i en ikke-dømmende og ikke-truende måte. Hvis pasienten forstår at din store bekymring er å hjelpe, ikke straffe dem, de kan åpne opp, om ikke på det første intervjuet, når du kan spørre igjen senere hvis rusmisbruk er mistenkt.

Historie:

I får en historie, er det viktig å innse at rus og kjemisk avhengighet alene, kan etterligne nesten enhver annen psykisk lidelse. Dette kan skje i flere uker, selv når det er total avholdenhet fra narkotika eller alkohol.

Rus kan påvirke noen, og kan være aktive i personer du kanskje aldri mistenke, inkludert høyt fungerende og vellykkede fagfolk. Det er spesielt utbredt blant anestesileger, kirurger, og ja-psykiatere.

Hvis pasienten ikke gir en historie med rusmisbruk, er det da nyttig å finne ut om rusmisbruk forut for utbruddet av symptomene på hånden. Hvis ja, så kan pasienten mer sannsynlig har en substans indusert lidelse. Det er en svært alvorlig feil men å anta at dette er alltid sant.

Det motsatte er også sant. Mange kjemisk avhengige pasienter minimere deres tidlig bruk. De vil at du skal fokusere på sine symptomer og behandling, i stedet for etiologi, og dermed minimere deres tidlig rusmisbruk historie. I mange pasienter det dobbeltdiagnose kan ha kommet samtidig, og narkotika søker pasienter som har vært gjennom denne linje med forespørsel før kan være spesielt opptatt av at de er mer sannsynlig å være foreskrevet vanedannende stoffer og få uførhet hvis de manipulerer deg av forteller deg at deres problemer startet før deres rusmisbruk.

Collateral historie fra familie og gamle plater er veldig nyttig. Gitt det vi nå vet om genetikk, er familiehistorie med rusmisbruk også svært viktig. Også holde åpen for ideen om at familiemedlemmer som har kjemisk avhengighet kan også ha vært medisinering en annen lidelse.

Juridisk historie, inkludert DUIs, Beruset i offentlig eller Besittelse er også gode hint om rusmisbruk.

Vær forsiktig “ cross-avhengighet &" ;. Din pt kan insistere på at alkohol eller marihuana var deres eneste problem. Alkohol, benzoer, og barbiturater påvirker de samme reseptorene. Alle stoffer av misbruk påvirker gleden-belønningssystemet i hjernen. Når noen blir avhengige av ett stoff, de kan være i faresonen med andre, uansett hva de kan fortelle deg.

Historie innhentet i løpet av behandlingen:

Endelig kan diagnose stammer fra hele behandlingsforløpet.

Bli kjent med pt. Hva gjør de hele dagen. Hvis de er på funksjonshemming, bli hjemme, se på TV, spise xanax du fore med øl chasers hele dagen, revurdere din diagnose og behandlingsplan. Hvis deres liv blir bedre, blir de bor rene og edru, er du sannsynligvis på rett spor.

Hvis alvorlige symptomene vedvarer til tross for flere ukers behandling med pasienten å være avholdende fra stoffer av misbruk eller alkohol, kan du være sikker på at de har en dobbeltdiagnose, men bare hvis du er sikker på at de har virkelig vært rusfrie. Dette kan kreve sykehusinnleggelse og eller narkotika-skjermer. Igjen, kan sivile historie være svært nyttig.

Pasienter som stadig “ løs &"; deres vanedannende medisiner, og fortelle deg ingenting fungerer for dem, bortsett fra de vanedannende medisiner, kan også være mistenkt. Det kan noen ganger bidra til å få narkotika nivåer av alle medisiner i tillegg til narkotika-skjermer for å sikre riktig etterlevelse. Hvis det virker som bare de vanedannende stoffer blir tatt, kan det pt har bare et rusmisbruk lidelse, men kan dobbeltdiagnose pts være ikke-kompatibel for de samme årsaker som enkelt diagnose pts. De kan ikke forstå hvorfor du vil ha dem til å ta meds som har en rekke bivirkninger, tar lang tid å jobbe, og er dyre, over de som de kjenner fra erfaring arbeid med en gang, og selv gjøre dem føler seg bra eller enda &ldquo ; høy &"; hvis tatt i større mengder.

Også være klar over avhengighet versus “ pseudoaddiction &" ;. Din pt kan vises narkotika søkende fordi du ikke har foreskrevet nok av hva som virkelig hjelper. Utelukker pseudoaddiction kan være en glatt skråning, men. Du kan foreskrive liberalt og finn din pt gjør stor, eller du kan lage din pt mye mer avhengig enn noensinne, og overfor den vanskelige oppgaven med å redusere sine meds eller detoxing dem. Mange av disse siste pts deretter gå videre til å søke behandling fra andre psykiatere som deretter kan hevde mønsteret.

Post-Akutt Uttak:

Vær oppmerksom på post-akutt tilbaketrekning. Selv etter flere uker, rusmisbruk pt &'; s kan ha alvorlige humørsvingninger, søvnløshet og angst. Vær nøye med å skille mellom en pasient som har en akse I lidelse, og en som er akse II eller i det minste har de egenskapene, muligens som et resultat av langsiktig avhengighet av stoffer for å håndtere problemene med humør og angst i stedet for å utvikle evnen til selvberolige ved hjelp av flere mestringsstrategier. Disse pasientene, selv om de ønsker ut av vanedannende stoffer, kan det være lurt å tenke på seg selv, og du skal tenke på dem som personer primært med en “ kjemisk ubalanse &"; i stedet for en med characterological problemer.

Labs:

Labs kan være svært nyttig. En enkelt medikament skjermen, positiv eller negativ doesn &'; t fortelle deg mye. En psykisk syk person kan likevel være å bruke recreationally som mange andre, eller prøver kanskje å selvmedisinere like før søker behandling. Omvendt, narkotika-skjermer, med unntak av de som for cannabis, er bare sensitive i beste fall til de siste par dagers bruk. Videre mange pts kommer for å søke behandling når deres forsyning har kjørt ut og de er i tilbaketrekning. Du kan selv være ware av den søte lille gamle damen som medikament skjermen er negativt, til tross for dine resepter for ulike anxielytic-hypnotika, sentralstimulerende midler og smertestillende. (Vær forsiktig skjønt følsomheten av testene ikke kan plukke opp medisiner som du forskrivning). Igjen, kan det hjelpe å også sjekke nivåer av andre medisiner for å fastslå samsvar.

Vær også oppmerksom på at alkohol er vanligst misbrukte stoffet forårsaker psykiske lidelser langt, og rutinemessig screening laboratorier som GGT, ASAT /ALAT, MCV etc. kan bare plukke opp på de mest alvorlige tilfellene.

Detox og Initial behandling:

Første behandling ofte starter med detox. Mens benzos eller barbiturater kan brukes for beroligende hypnotisk detox og metadon, LAAM, eller eventuelt buprenorfin kan brukes for opiater detox, være forsiktig med å la en annen avhengighet. E.G. når detoxing et opiat rusavhengig unngå å kaste barbiturater på hodepine og benzos på angst, kan du bli lærer din pt en dårlig leksjon. Ukonvensjonell detox for alkohol kan bruke Depakote, Tegretol, eller Neurontin. Mens sikkerheten av disse midlene for detox er ukjent, de har den fordelen at man til å fortsette en detox på poliklinisk basis uten å foreskrive kontrollerte stoffer. På samme måte kan klonidin brukes til opiatavvenning. Andre agenter som Phenergan, motrin, og immodium kan brukes symptomatisk for abstinenssymptomer.

For diagnostiske formål, kan det også være fornuftig å holde ut på meds generelt, så lenge pt ikke er for syke, for eksempel psykotisk eller i en suicidal depresjon, og du blir ikke forårsaker unødig lidelse eller sette pt i fare for komplikasjoner som kramper. Igjen må du være klar over post-akutt tilbaketrekning. Noen pts hvem du mener er dobbeltdiagnose, kan klare seg helt på ingen meds i det hele tatt. Don &'; t glemme at psykoterapi kan også være like effektivt som medisiner i mange tilfeller.

Behandling:

I prinsippet er behandling av pasienter med dobbeltdiagnose ganske enkel. Målet er å i utgangspunktet behandle begge lidelser samtidig. Generelt vanedannende medikamenter bør unngås. Selv om dette er sant i den generelle befolkningen til en viss grad, kan rasjonelle beslutninger bli særlig utfordret med dobbeltdiagnose pt. Det er generelt enige om at total avholdenhet fra alkohol og gaten narkotika er den tryggeste politikken, men mange pasienter med dobbeltdiagnose vil ikke etterkomme, i hvert fall i første omgang til denne planen, og skadereduksjon blir målet. Hvis kontrollerte stoffer er foreskrevet, er det lurt å følge opp med pasienten med jevne mellomrom, og man kan også vurdere å skrive resepter som må etterfylles hver uke for å hindre misbruk.

Motoverføring under behandling:

Man må se på sine egne holdninger til avhengighet. Mange psykiater gå inn i psykiatrien for å behandle psykiske lidelser og er ikke interessert i å hjelpe narkomane og alkoholikere. De selv kan ha blitt misbrukt av en alkoholisert forelder, eller har hatt en kjær drept av en beruset sjåfør. De har kanskje ikke passer godt med partiet publikum på college når studere flittig for å komme inn på medisinstudiet. Mens akseptere at lidelser som depresjon og angst kan bli påført pts, kan de tro at avhengighet er noe folk påfører seg selv, at det er en moralsk sykdom. Psykiateren kan ha et problem med stoffer i sitt eget liv, og dermed nekte for at de eller deres pt virkelig har et problem. De kan føle at narkomane prøver å bruke og dra nytte av dem. De kan på nytt måtte innrømme enda en av disse pts i midten av natten som de mener bør bare være i stand til å slutte på egenhånd. De bør behandle virkelige pasienter som vil elske og verdsette dem for behandlinger de tilbyr.

Som svar på disse spørsmålene om motoverføring, bør man huske at kjemisk avhengighet er en akse I lidelse. Den har en genetisk basis. Og kanskje viktigst av alt, å bli avhengige av narkotika eller alkohol og pådra alle relaterte problemer er vanligvis ikke noe folk har gjort mot seg selv med vilje.

Ved å være i kontakt med dine egne problemer, kan du unngå henhold behandling (denne fyren er bare en råtten narkoman, I &'; m ikke kommer til å gi ham noen behandling eller medisiner, han bare prøver å bruke meg og I &'; m kommer til å gjøre ham betale for det), eller over behandling (denne stakkars sjel har kommet til meg for å få hjelp, I &'; M kommer til å redde ham, hans egentlige problemet er at ingen har foreskrevet ham nok Xanax, Ritalin, og OxyContin i det siste, de elendig leger, de har drevet min pt til drikking og bruk av illegale stoffer jeg don &';. t vet hvorfor de hadde et dårlig forhold med pt, kommer pt til meg hele tiden, og virkelig viser . ME takknemlighet når jeg skriver ham resepter Han forteller meg alltid at jeg virkelig å hjelpe ham I &';. m ikke så sikker på hvor mye jeg er nødt til å holde øke dosene for å hjelpe ham med å komme ut av funksjonshemming om
Har ingen skade..

Husk at når din pt kommer for å få hjelp, er det om dem, og ikke deg Du er eksperten, men Don &'; t undertreat ut av trass, og don &'; t la pt diktere sin egen behandling, slik at de vil elske deg og ikke forlate deg. Hjelp pt å forstå at du er på deres side, og du vil hjelpe dem ved å følge egnede retningslinjer. Å danne denne theraputic alliansen kan være mest utfordrende med dobbeltdiagnose pt. Til en viss grad, kan dette kreve en viss fleksibilitet med følgende retningslinjer, akkurat som det gjør for alle pts. For eksempel arve deg en pt som er på flere kontrollerte stoffer, som du er sikker på er overmedicated big time. Du må kanskje fortsette disse medikamentene en stund til alliansen er sterkt etablert. En god tid for å gjøre endringer i disse meds ikke kan være inntil pt går på deres neste store overstadig drikking, treffer bunnen, og kommer til å erkjenne for seg selv, som du kanskje har hatt rett hele tiden, at disse resepter har virkelig vært å gjøre ting verre. Hvis du finner ut at din pt har fått flere resepter fra flere leger, anbefaler jeg at du snakker med din pt om dette. Få samtykke til å kommunisere med de andre legene hvis dette ikke hadde allerede blitt gjort tidligere i behandling. Bruk dette som en mulighet til å justere medisiner. Don &'; t bare slippe dem fra behandling ut av trass. Prøve å hjelpe.

Behandling Kontrakt:

Vurder å lage en behandlingskontrakt. Det er generelt god praksis å ha pt enige om ikke å bli kontrollerte stoffer fra andre leger med mindre du blir gjort oppmerksom på det. Regelmessige narkotika screening og medisinering nivåer kan være viktig. Krav om tilstedeværelse i terapi og eller 12 trinn grupper er ofte nyttig. Har en bestemt politikk for “ tapt &"; kontrollerte stoffer fra begynnelsen av, f.eks én mistet resept kan byttes ut, etter det, tilsvarer en tapt resept en automatisk taper off av medisinen. Har en politikk for tapte avtaler, f.eks påfyll på kontrollerte stoffer bare opp til den neste tilgjengelige avtale. Hvis pts misbruke retningslinjene, kan du samtykker i å følge pt i en måned før de kan finne noen nye til å behandle dem. Påpeke at du ikke er i stand til å behandle noen som ikke kan følge dine retningslinjer. Fagfolk som medisinsk personlig, og piloter krever ofte spesielle kontrakter. I Virginia, Virginia Monitoring, Inc., ofte hjelper medisinske fagfolk på sine innganger.

Angst, søvnløshet, og panikk:

Mange dobbeltdiagnose pts klage om angst, søvnløshet, og panikk. Som hos alle pasienter vanlige behandlinger som psykoterapi og SSRI er nyttige. Trisykliske er også ofte nyttig for pts som har strøket på de nyere antidepressiva og har bare blitt tilstrekkelig behandlet for panikk og generell angst med benzos. Mens Buspar ofte ikke synes å arbeid, i henhold til gode studier, er det faktisk gjør i mange tilfeller. Resultater med buspar synes spesielt trist når pt har nylig vært å ta benzos. Også ikke-benzos vanligvis wont begynne å jobbe før pt har vært edru en stund.

Mens retningslinjer for behandling tyder på at benzos bør unngås i pasienter med dobbeltdiagnose, og vanligvis bare brukes kort sikt i den generelle befolkningen, ofte dobbeltdiagnose pasienter insisterer på å bli behandlet med benzos, og ønsker å bli behandlet med dem lang sikt. Hvis disse pasientene gjorde &'; t har en irrasjonell tro at bare benzos kan hjelpe dem, de sannsynligvis ikke ville &'; t være pasienter med dobbeltdiagnose. Være i kontakt med din egen angst. Hvis pts gjøre deg engstelig at du ikke behandler dem med benzos, du gir etter for denne angsten, og behandle dem feilaktig med benzos, er du forsterkende deres avhengighet ved å oppføre seg på samme måte som de gjør. Husk at en del av det vi gjør, er å lære våre pasienter hvordan å tolerere angst til en viss grad. Mens benzos ofte gjør behandle angst ganske godt, de kan også føre til depresjon i langtidsbehandling. De kan utløse alkohol tilbakefall. De gjør det høyt fra alkohol mer intense (spesielt noen benzos som xanax), og de er en stor selvtillit behandling for tilbaketrekning. Dermed være forsiktig at du ikke &'; t gjøre pasienter alkoholavhengighet langt mer alvorlig ved å forsterke den med benzos.

Hvis du bruker benzos, de langtidsvirkende de liker Klonopin er det mindre sannsynlighet for å bli misbrukt. Et unntak er Valium. Den virker ganske rask, og forsterker på denne måte. Den har en lang halveringstid på grunn av dens metabolitter. Det er ofte bedre å fore benzos på en stående basis. Narkomane og alkoholikere ofte har store problemer med å kontrollere sitt inntak, en av de tingene som fikk dem hektet i første omgang. Det er ofte lettere for dem å regulere sine meds på en stående basis derfor. Husk at benzos forstyrre søvnen arkitektur, avhengighet til sine beroligende effekt utvikler seg raskt, og blir ofte blandet med alkohol. De fleste alkoholavhengige pts og andre med CD har søvnløshet i flere uker inn i deres utvinning. Mange forlenget sin avhengighet fordi de følte de trengte til for å sove. Benzos kan fortsette dette mønsteret.

De fleste pts med søvnløshet trenger å bli instruert i søvnhygiene, spesielt dobbeltdiagnose pts. Ambien eller Sonota kan være et godt valg for å hjelpe regulere søvn tidlig, og kan lett avsluttes i de fleste tilfeller. Ambien og Sonata har litt avhengighetsskapende potensial, men synes ikke å være så mye misbrukt som er benzos.

Trazadone ble aldri satt gjennom prøvelser for FDA-godkjenning som en hypnotisk sannsynligvis på grunn av økonomiske hensyn. Trazadone er faktisk veldig effektiv likevel. Det vil fungere for folk flest ved doser mellom 50 og 200 HS, og det er ikke vanedannende. Neurontin og andre stemningsstabilisator er også ofte nyttig for angst og søvnløshet. Atypicals som zyprexa og seroquel kan også være nyttig. Inderal kan fungere godt for panikk og sosial angst. Pass på å behandle med informert samtykke, spesielt når du bruker disse meds off label. Husk at alkohol og narkotika tilbaketrekning, spesielt benzo tilbaketrekking fører til panikkanfall. Marihuana kan også føre til panikkanfall. Dobbeltdiagnose pts kan gå tom for benzos tidlig, nåtid med panikkanfall, og ikke fortelle deg at de kjørte ut av xanax 3 dager etter at du har foreskrevet det til dem.

Pain:

Smerte er veldig subjektiv. Om mulig ha dine pts smerte meds foreskrevet gjennom en spesialist. Noen ganger metadon har fordelen av å behandle både smerte og avhengighet av opiater. Behandling av avhengighet med metadon eller LAAM krever en spesiell lisens. De er påvist behandlinger og kan være svært nyttig i motiverte pts som har gjort dårlig med abstinance baserte behandlinger. Mens det er viktig å ta smertene på alvor, don &'; t glemme at det også kan være overdrevet i psykiatriske pasienter, og kan ha en psykosomatisk komponent. Noen pasienter som ikke drikker eller akseptere at de har angst eller depressive lidelser kan ende opp avhengige av reseptbelagte opiater som de fokuserer på deres fysiske, snarere enn deres følelsesmessige smerte. Vær forsiktig med å krysse avhengighet. Den pts PCP kan ha hektet dem på opiater, kan du på samme måte hekte dem på benzos eller sentralstimulerende midler ved å konspirere med pt å ignorere de underliggende problemene som kan være mer mottagelig for psykoterapi. Trisykliske og antiepileptika kan også hjelpe i selektive tilfeller der de behandler både psykiske og fysiske lidelser.

Hvis smertene må behandles med opiater kronisk, vurdere metadon helst foreskrevet gjennom en smerteklinikk med andre behandlinger. På kort sikt, f.eks etter en operasjon, bør den rusavhengige være trygg på at de vil få tilstrekkelig smertelindring, de trenger ofte flere opiater enn ikke narkomane, muligens på grunn av lang sikt toleranse, bør behandles med stående dosering, og avtok raskt når akutte smerter problemet har løst.

Depresjon og bipolar lidelse:

SSRI kan hjelpe din pt kutte ned på drikkingen. Et par studier har vist desipramin å være effektive. Hvis et sentralstimulerende må brukes, er Provigil nok tryggest.

I bipolar lidelse, kan Depakote har noen fordeler.

Psychosis:

De atypicals produserer mindre dysfori, og er trolig nyttig på den måten. Clozaril virker mest lovende.

Personlighetsforstyrrelser:

Behandle symptomatisk med agenter som SSRI, Depakote, og atypicals følgende generelle behandlingsprinsipper.

ADHD:

Wellbutrin, SSRI, Effexor, imipramin. Unngå amfetamin og Ritalin. Provigil kan ha noen fordel, men sannsynligvis vant &'; t hjelpe hyperaktivitet. Hvis ingenting annet fungerer, men Ritalin og amfetamin, nøye veie risiko og fordeler.

farmakologiske behandlinger for avhengighet:

Antabuse kan være en nyttig adjuctive behandling for alkoholavhengighet. Det er vanligvis ubrukelig, med mindre annet tilleggsbehandling blir brukt som en en eller terapi. Dette er fordi pts rett og slett slutte å ta den, ofte relatert til deres fornektelse. Antabuse kan også være farlig i medisinsk syke, impulsive, psykotisk eller suicidal pt, og kan også ha psykiske bivirkninger. Foreløpig er det forskning som utføres på bruk av Antabuse i kokainavhengige pasienter som bruker kokain som et resultat av disinhibition av alkohol, eller som en måte å roe sin tilbaketrekning.

Selv om det ikke har vært økonomisk incitament for store studier på naltrekson, det doe synes å være nyttig i å kutte ned alkohol cravings og forbruk. Type II alkoholikere (de med sterk genetisk disposisjon, og tidlig debut) kan faktisk føle seg bedre mens du tar naltrekson ifølge en studie. Befolkningen generelt har mer risiko for dysfori som naltrexon også blokkerer endorfinene til en viss grad. Naltrexon er også en bærebjelke behandling i å oppmuntre abstinance fra opiater. Husk å vente 7-10 dager og vurdere en prøveversjon av nalokson, eller du kan indusere alvorlige abstinenssymptomer imidlertid. Metadon har også sin plass som tidligere diskutert. Som Antabuse, naltrexon og metadon er sjelden nyttig alene.

Acamprosat, ikke godkjent for bruk i USA, har en lignende struktur til GABA og kan være til nytte ved behandling av alkoholavhengighet.

Konklusjon:

Mens behandlingen av dobbeltdiagnose er enkel i prinsippet-behandle både lidelser, i praksis er det mange vanskeligheter. Disse inkluderer får en tilstrekkelig historie og gjør riktig diagnose. Det hjelper noen ganger å anta at dobbeltdiagnose er regelen snarere enn unntaket gitt alvorlig risiko for feildiagnostisering. Man bør være oppmerksom på overføring og motoverføring, og enda en gang pt er engasjert i behandling kan det være vanskelig å opprettholde samsvar med behandling
.